Scritto da Dott. Alberto Oddo
Ad oggi il campo della rigenerazione cutanea e della chirurgia rigenerativa stanno avendo un grandissimo sviluppo, dando risultati inimmaginabili fino a pochissimi anni fa. In questo breve articolo divulgativo esaminerò brevemente, senza dilungazioni e tecnicismi, cosa possono fare le tecnologie laser nel trattamento delle cicatrici, quali sono i principi di funzionamento e le indicazioni di ogni singola metodica.
FORMAZIONE DELLE CICATRICI
A seguito di una ferita (traumatica, post chirurgica, ustione, post acne etc..) l’organismo risponde attivando una lunga cascata di processi riparativi. Possiamo brevemente schematizzare le fasi accomunandole in modo generico alla riparazione di una ferita, tralasciando volutamente che la guarigione avvenga per prima, seconda o terza intenzione in quanto, quello che a noi interessa, è descrivere come trattare l’esito fibroso (cicatrice) a cui tutti questi tipi di riparazione portano.
Le fasi riparative di una ferita sono essenzialmente quattro:
- Fase emostatica
- Fase infiammatoria
- Fase proliferativa
- Fase maturativa
Questi processi accomunano la guarigione a prescindere che sia per prima o seconda intenzione; ciò che varierà in ciascun caso è la durata di ogni singola fase. Nella fase maturativa i tessuti fisiologicamente composti da collagene, fibre elastiche e da una vasta varietà cellulare che compongono tutti gli strati di derma ed epidermide viene completamente sostituito da tessuto fibroso cicatriziale, dove la componente elastica e cellulare è estremamente ridotta.
Le cicatrici mature sono normalmente bianco perlacee, lucide e di consistenza dura; il risultato estetico varia molto a seconda che la guarigione sia avvenuta per prima o seconda intenzione e da caratteristiche individuali.Parlerò successivamente della cicatrizzazione patologia con formazione di cicatrici ipertrofiche o cheloidee e i possibili approcci laser.
ESITI DELL’ACNE
Gli esiti cicatriziali da acne giovanile sono di frequente riscontro e meritano una breve trattazione specifica. Tali lesioni interessano maggiormente il terzo medio inferiore del viso con maggior concentrazione alla zona malare. Non di rado si possono avere esiti cicatriziali anche al livello di spalle e schiena e della fronte.
Le cicatrici da acne vengono classicamente suddivise in tre tipi a seconda della loro forma:
- Ice Pick
- Rolling
- Boxcar
L’obiettivo del trattamento laser in questo tipo di lesioni è quello di ridurre le depressioni, rendendo la cute omogenea. Nessun laser ad oggi è in grado di rigenerare una cicatrice ritrasformandola in cute vitale fisiologica, la cicatrice è una lesione permanente, ma la stimolazione termica e l’eventuale ablazione laser possono stimolare il rimodellamento del collagene, la produzione di fibre elastiche, la sintesi di neocollagene e di GAG. Tutte queste modificazioni concorrono all’effettiva ristrutturazione della cicatrice stessa risollevandone il fondo e rendendola meno evidente.
TRATTAMENTO DEGLI ESITI DELL’ACNE
Le cicatrici da ACNE presentano conformazioni diverse; in generale traggono grande giovamento dal trattamento laser le boxcar e rolling, mentre gli ice pick, per la loro particolare conformazione sono di più difficile trattamento.L’indicazione principe negli esiti di acne è sicuramente il laser frazionato ablativo CO2.
Tale tecnologia e in grado di formare un fittissimo reticolo di colonne di ablazione che vanno ad asportare singole colonnine di tessuto del diametro di poche decine di micron (variabile a seconda della ditta produttrice). Tale fitto reticolo di ablazione permette una guarigione con retrazione tessutale dando maggior tensione alla cute, che appare più distesa. Oltre a questo risultato si aggiunge il fattore di stimolo termico che, tramite l’attivazione delle Heat shock protein, esita nella produzione di neo collagene e GAG.
Il laser CO2, essendo un macchinario ablativo lascia la cute fortemente arrossata con la possibile formazione di essudato sieroso nei primi due giorni dolo la seduta. Il down time dipende dalla fluenza e dal numero di passaggi eseguiti oltre che dalle specifiche del sistema laser stesso.
Oltre ai trattamenti frazionati ablativi, molto efficaci possono essere anche l laser frazionati non ablativi. Tale tecnologia riesce a stimolare l’attivazione delle Heat Shock Protein in modo similare al CO2 frazionato, ma non crea colonne di ablazione. Le colonne termiche non vaporizzano il tessuto ma ne degradano il collagene permettendo un suo riassorbimento e una sostituzione con neo-collagene e fibre elastiche.
I risultati del laser frazionato non ablativo sono più graduali e necessitano di un ciclo di almeno 3-4 sedute (una seduta al mese per 3-4 mesi), ma il down time è brevissimo. Il paziente ha solo edema ed eritema della zona trattata che può durare per un paio di giorni ma non crea problemi per la normale attività professionale e per la vita sociale del paziente stesso.
TRATTAMENTO DELLE CICATRICI POST TRAUMATICHE E POST CHIRURGICHE
Per quanto riguarda il trattamento in generale di tutte le altre cicatrici (non cheloidee) l’approccio è assolutamente simile; si possono eseguire trattamenti frazionati sia ablativi che non ablativi allo scopo di rimodellare i tessuti fibrosi e dare un miglioramento estetico e funzionale della cicatrice stessa.L’unica differenziazione che mi sembra utile fare è nel trattamento delle cicatrici retraenti tipiche del post ustionato: ovviamente la valutazione della gravità della retrazione e della condizione clinica è alla base di ogni approccio terapeutico, sia esso laser, medico o chirurgico.
Per quanto riguarda l’approccio laser mi sento di prediligere il trattamento laser frazionato ablativo rispetto al frazionato non ablativo. Tale tecnologia, creando dei veri e propri fori sulla cute permette di rompere le linee di tensione in modo diretto dando un miglioramento clinico che, mediamente, è più rapido rispetto al trattamento non ablativo.
TRATTAMENTO DELLE CICATRICI IPERTOROFICHE E CHELOIDEE
Volendo fare un rapido escursus focalizzato unicamente sulle tecnologie laser nel trattamento delle cicatrici farò una breve disamina delle possibilità che tali tecnologie danno nel trattamento dei cheloidi. Per motivi di brevità e di attinenza al tema ometto volutamente la eziopatogenesi di tali lesioni patologiche, mi limito a descriverle come cicatrici in continua proliferazione che eccedono i margini della ferita stessa invadendo il tessuto cutaneo sano.
Spesso queste lesioni, oltre che visivamente eccedenti, appaiono di colore roseo rossastro a causa della continua neoangiogenesi che le caratterizza e che ne permette anche la proliferazione. Oltre all’aspetto caratteristico, dal punto di vista sintomatologico il paziente le avverte come pruriginose se non addirittura dolenti.Rispetto alle altre lesioni cicatriziali, questa specifica lesione può essere affrontata seguendo altre vie rispetto ai soli laser frazionati. In generale trattamenti frazionati ablativi possono risultare inefficaci o addirittura controproducenti, aumentando l’infiammazione e lo stimolo proliferativo, spesso i risultati ottenuti con questa metodica non sono stabili, ma la lesione cheloidea tende a recidivare.
In questa patologia diventa di prima importanza l’approccio vascolare; la distruzione del letto capillare che sta alla base del continuo rifornimento nutritivo che sostiene la proliferazione può arrestare o far addirittura retrocedere il cheloide. Il laser vascolare che fa la parte del leone in questi trattamenti è sicuramente il DYE laser, esso è in grado di eliminare la fitta rete capillare e quindi di ridurre il cheloide già in poche sedute. Normalmente questo trattamento può essere integrato con un ciclo di trattamenti laser frazionati non ablativi allo scopo di rimodellare il collagene e migliorare l’aspetto estetico della cicatrice.
In queste poche righe sarebbe impossibile completare esaustivamente una trattazione sulla terapia dei cheloidi che spesso beneficiano maggiormente di un approccio multidisciplinare. Dopo un’ attenta valutazione del singolo caso è possibile stabilire un piano terapeutico che comprenda di più step e di più metodiche integrate: terapia medica (spesso corticosteroidi), terapia laser ( DYE laser e laser frazionato), terapia chirurgica.
CONCLUSIONI
Ho qui riportato brevemente, a scopo puramente divulgativo, la mia esperienza nel trattamento delle cicatrici, tale esperienza è supportata dalle specifiche indicazioni di ciascun sistema laser citato e da pubblicazioni scientifiche che approfondiscono il tema.Come già detto l’articolo ha scopo di dare delle linee molto generiche nell’approccio terapeutico delle cicatrici a seconda del tipo. Tale approccio è focalizzato esclusivamente sulle possibilità date dalle tecnologie laser; ad esse possono e spesso devono essere associati trattamenti medici e/o chirurgici che non sono però argomento di questo breve articolo.
Possiamo quindi concludere con una semplice riflessione:
Le cicatrici non sono tutte uguali e non esiste un trattamento preso singolarmente che da solo possa dirsi ideale per tutte queste lesioni. La conoscenza dei laser e delle ultime tecnologie aumenta sicuramente le possibilità terapeutiche dello specialista, il medico che si occupa di Medicina Estetica deve conoscere tali strumenti e saperli integrare ai trattamenti medici e rigenerativi per poter garantire i migliori risultati caso per caso.
Dott. Alberto Oddo
