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Cheratosi palmo-plantare: quando un inestetismo può essere spia di una potenziale morte improvvisa giovanile

Cheratosi palmo-plantare: quando un inestetismo può essere spia di una potenziale morte improvvisa giovanile

La cheratosi può costituire una lesione elementare primitiva (forma traumatica), o presentarsi come cheratosi palmo-plantari (forme congenite), che possono essere definite come: “un gruppo di disordini legati ad una mutazione e/o errata installazione del programma finalizzato alla produzione delle cheratine”. Queste ultime sono proteine essenziali nella costruzione dei “mattoncini” che formano l’epidermide, nella cheratosi palmo-plantare si verifica la perdita della capacità dei singoli mattoncini a “cementare” tra di loro.

Le cheratodermie palmo-plantari di natura ereditaria si possono presentare come patologia isolata oppure far parte di un quadro più complesso, che coinvolge più organi e apparati, come avviene, per esempio, nella malattia di Naxos: condizione clinica che si caratterizza per la contemporanea presenza di cardiopatia aritmogena del ventricolo destro associata ad interessamento cutaneo, di tipo cheratosico, palmo-plantare e capelli ricci e lanosi. 

La Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro (CAVD) è stata riconosciuta come una delle maggiori condizioni morbose cardiache a rischio di morte improvvisa nei giovani ed è nota per la comparsa di tachiaritmie ad origine dal ventricolo destro, come conseguenza del danno cardiomiocitario, per necrosi o apoptosi, e successiva sostituzione fibro-adiposa. È una malattia eredo-familiare con carattere autosomico-dominante a penetranza incompleta.

In merito a questa patologia un passo importante è stato compiuto nel 1988, anno in cui si è dimostrato il legame tra miocardico e cute, ovvero le similitudini citologiche tra cardiomiociti e cellule epidermiche. La dimostrazione è stata supportata dalla identificazione di sette geni-malattia, che codificano per proteine desmosomiali, le quali proteine hanno una struttura simile nelle giunzioni intercellulari dei cardiomiociti e delle cellule epiteliali epidermiche. 

I geni identificati possono essere suddivisi in tre gruppi distinti:

  1. il gene che codifica per il recettore rianodinico (RyR2)
  2. il gene che codifica per il fattore trasformante  (TGF beta3)
  3. cinque geni che codificano per le proteine desmosomiali:

a) placofillina-2,  b) desmoplakina, c) desmogleina-2, d) desmocollina-2, e) placoglobina.

In sintesi la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, così come la cheratosi palmo-plantare, sono alla base della malattia di Naxos e possono essere considerate “malattie dei desmosomi”, la qual cosa spiegherebbe un percorso etiopatogenetico comune. 

A differenza delle cellule muscolari scheletriche, che si fondono a formare sincizi multinucleati, le cellule epiteliali epidermiche, così come i cardiomiociti, sono cellule mononucleate tenute assieme da strutture specializzate dette dischi intercalari, questi hanno il delicato compito di mediare l’accoppiamento elettro-meccanico e sono formati da tre tipi di connessione cellula-cellula:

  1. Gap junctions (responsabile dell’accoppiamento elettrico);
  2. Adherens junctions (responsabile dell’accoppiamento meccanico);
  3. Desmosomi (responsabili dell’accoppiamento meccanico).

Tutti i riferimenti sin qui considerati, in merito agli elementi che entrano in gioco nel fisiologico meccanismo dell’accoppiamento elettro-meccanico tra cellula e cellula, riguardante i cardiomiociti e le cellule epiteliali epidermiche, sono valsi a ribadire il concetto secondo il quale, ad oggi, la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro così come la cheratosi palmo-plantare, si presentano con un percorso eziopatogenetico comune, di tipo genetico.

La mutazione, composta da due coppie di basi mancanti, è stata mappata sul cromosoma 17q21, gene che codifica per la proteina placoglobina che agisce troncando il C-terminale della placoglobina stessa, con progressivo danneggiamento della funzione dei desmosomi, rendendo tali strutture più vulnerabili allo stress meccanico, il quale provocherebbe il distacco e la morte cellulare. Il danno epidermico e miocardico sarebbe spesso accompagnato da un processo infiammatorio, al quale seguirebbe la riparazione di tipo, prevalentemente, fibro-adiposa. Il rimodellamento delle funzioni gap, con conseguente alterato accoppiamento elettrico, potrebbe essere il primo risultato del difetto, geneticamente determinato, in tema di adesione cellulare. Ciò potrebbe stimolare lo sviluppo di un substrato miocardico altamente aritmogeno.

La malattia di Naxos è stata descritta per la prime volta da Protonotarios et al. nel 1986, in famiglie provenienti dall’isola greca di Naxos.

La tipica triade che la caratterizza è rappresentata da:

- cheratosi palmo-plantare;

- displasia aritmogena del ventricolo destro;

- capelli d’aspetto “ricci e lanosi”.

 

                               

 

 

 

Colpisce maggiormente i maschi con un rapporto 3/1.

Per la diagnosi, a parte le manifestazioni cliniche, ci si avvale di esami non invasivi quali: monitoraggio ECG sec. Holter, test ergometrico, ecocardiocolordoppler, risonanza magnetica nucleare. Spesso, tuttavia, per una corretta stratificazione del rischio si rendono necessari esami invasivi, quali: biopsia miocardica, angiografia ventricolare, studio elettrofisiologico.

Indipendentemente dalla eziologia il trattamento sintomatico delle cheratodermie deve essere il più tempestivo possibile, per ridurre la ipercheratosi che, con la sua tendenza alle ragadi, è causa sia di facili infezioni, batteriche, virali e micotiche, che di difficoltà nell’articolazione delle mani e dei piedi. Si usano, tendenzialmente, preparazioni grasse contenenti potenti cheratolitici (come ad es. le creme all’urea al 20% o al 30%) in occlusione, in modo da facilitare il decapaggio dell’ipercheratosi ammollita. Si passerà poi a formulazioni idratanti, con minor potere cheratolitico, a base ancora di urea (10%) o di acidi alfa-idrossilati (acido lattico, acido pirrolidone-carbossilico) prima del trattamento, ove possibile, eziologicamente specifico. Le creme idratanti possono contenere anche acido salicilico, vitamina D o retinoidi. È indicato, inoltre, l’uso di creme antibiotiche, antisettiche ed in qualche caso tentativi terapeutici con 5-fluorouracile (1%-5%). 

In ogni caso le principali attenzioni devono essere riservate alla prevenzione della morte cardiaca improvvisa. Sebbene non vi sia modo, al momento, di curare la displasia aritmogena, le sue manifestazioni aritmiche e funzionali possono essere tenute sotto controllo. In tal senso le terapie disponibili includono: farmaci antiaritmici, ablazione con radiofrequenza, impianto di un defibrillatore automatico, scelta che dipende soprattutto dalla stratificazione del rischio di morte improvvisa.

Dalla genetica nascono e si alimentano le speranze per il futuro, anche  mediante uno screening genetico delle famiglie dei pazienti con gene malato, eventualmente con una semplice biopsia cutanea e non endocardica, ed è proprio in questo aspetto che si palesa l’intimo rapporto tra la medicina estetica, primo momento di un iter diagnostico che sarebbe potuto rimanere misconosciuto, e la medicina che si occupa di patologie potenzialmente devastanti.

Se un intervento di medicina estetica, richiesto per la risoluzione di un inestetismo, magari in un adolescente, ci porta a far diagnosi di una cardiopatia potenzialmente letale, vuol dire che il nostro impegno, quali medici estetici, è andato ben oltre il disagio estetico.

Luigi Pasquino M.D.

Specialista in Medicina Aeronautica e Spaziale  - Cardiologo -  Medico Estetico

Ruolo della Perossidazione Lipidica nel danno cutaneo e cardiaco

I radicali liberi, composti chimici molto instabili e fortemente reattivi, pur se indispensabili nel mantenere il corretto funzionamento cellulare,  regolandone i meccanismi propri dell’omeostasi, se, per vari motivi, prodotti in abbondanza possono rappresentare un seria minaccia per l’integrità della cellula stessa.

L’azione negativa dei radicali liberi si esplica, fondamentalmente, su tre componenti della cellula: i lipidi, le proteine, il DNA.

I lipidi rappresentano una classe eterogenea di composti organici, insolubili in acqua. I fosfolipidi facenti parte della struttura della membrana cellulare possono, mediante vari meccanismi, essere degradati. Tra i meccanismi noti riveste particolare importanza la degradazione ossidativa, nota come perossidazione ossidativa.

Tale reazione chimica, appunto di tipo ossidativo, è scatenata da particolari radicali liberi che contengono ossigeno molecolare, noti come ROS. I radicali liberi in presenza di ossigeno, reagiscono con i doppi legami dei lipidi di membrana generando dei perossidi lipidici  che, essendo reattivi, si propagano a cascata determinando un danno esteso alle membrane cellulari.

Il fenomeno della perossidazione lipidica ha assunto una rilevanza particolare in quanto è il risultato di numerosi processi fisiopatologici, che interessano sia la membrana plasmatica che le membrane degli organelli intracellulari, nei quali sono coivolti, direttamente o indirettamente, i radicali dell’ossigeno, il quale O2 rappresenta un paradosso biologico perchè, pur essendo indispensabile per la vita, in questo contesto costituisce un “tossico” potenziale.

Molti composti intermedi che si originano nel corso della perossidazione ossidativa sono quasi del tutto assenti in condizioni fisiologiche. Ne consegue che la loro determinazione analitica, intanto certifica la degradazione lipidica, mentre in varie condizioni patologiche può essere considerata come un indice biochimico di danno cellulare. Tra i composti intermedi , la malonil-dialdeide (MDA), i dieni coniugati, gli idroperossidi, sono i più utilizzati come “markers” di danno perossidativo.

Ad esempio, concentrazioni elevate di MDA si riscontrano in condizioni quali l’ischemia cardiaca, oppure alte concentrazioni di idroperossidi si rilevano nelle condizioni di precoce invecchiamento cutaneo.

Le LDL (Lipoproteine a bassa densità), comunemente conosciute come colesterolo cattivo, dal momento in cui subiscono il processo di ossidazione assumono un ruolo molto importante nella patogenesi e nello sviluppo dell’aterosclerosi, in quanto promuovono l’accumulo di monociti nella parete vascolare dei vasi favorendo la formazione delle “cellule schiumose”, dalle quali prende origine la formazione della placca ateroscelrotica.

 

                        

 

 La stretta relazione esistente tra precoce invecchiamento, sia generale che cutaneo, e danno ossidativo da radicali liberi dell’ossigeno, è insita nel fatto che gli acidi grassi polinsaturi, che rappresentano la principale componente dello strato corneo dell’epidermide, risultano essere particolarmente suscettibili all’attacco dei radicali stessi, dimostrando una particolare labilità nel cedere all’ossigeno un atomo di idrogeno, divenendo a loro volta radicali liberi. Subiscono, cioè, una progressiva destrutturazione (la perossidazione lipidica induce produzione di radicali PUFA, i quali, in presenza di O2, conducono a formazione di perossi-radicali lipidici che a loro volta, per estrazione di un idrogeno, diventano idroperossidi insaturi più un radicale libero che può propagare una reazione a catena) sino a determinare la possibile morte della cellula stessa. 

 

   

 

 Gli acidi grassi polinsaturi (Acido linoleico e Acido Alfa Linolenico, conosciuto anche come ALA), sono detti essenziali, poichè non potendo essere sintetizzati dall’organismo devono, obbligatoriamente, essere introdotti con la dieta. Una volta assunti con la dieta, mediante un processo enzimatico, vengono convertiti in altri acidi grassi polinsaturi. In particolare l’AcidoLinoleico è il capostipite dei cosiddetti OMEGA 6, mentre a partire dall’Acido Alfa Linolenico si ottengono gli analoghi della serie OMEGA 3.

 

È importante, al fine di una trattazione prettamente clinica, ricordare come esiste una competizione biologica tra la serie 6 e la serie 3, che se squilibrata può arrecare danni all’organismo, e più nello specifico alla cute, per cui deve essere rispettato il rapporto omega 6/omega 3 pari a circa 10:1. 

 

Luigi Pasquino M.D..

Specialista in Medicina Aeronautica e Spaziale - Cardiologo - Medico Estetico

Rapporto tra la Medicina Estetica e la Fibrillazione Atriale

"Te lo si legge in faccia" è la classica affermazione per dire: l'espressione del tuo viso denota le tue emozioni.In questa circostanza non si tratta di emozioni ma di elementi utile affinchè si possa porre diagnosi.

Il volto, indiscusso palcoscenico di tutte le forme di espressione, può fornire anche la chiave per la diagnosi precoce del più frequente, dopo l'extrasistolia, disturbo del ritmo cardiaco, la Fibrillazione Atriale (F.A.). Lo "scrutare" per circa 15 secondi il viso di una persona aumenta le probabilità di diagnosticare una subdola e potenzialmente pericolosa aritmia, quale può essere considerata la fibrillazione atriale. La tecnologia messa a punto dalla University of Rochester School of Medicine, in collaborazione con una nota azienda che si occupa di stampa digitale, nella sua semplicità è geniale.

Mediante una telecamera digitale si esegue una scansione del viso che ne rileva anche i minimi cambiamenti del colore della pelle, impercettibili ad occhio nudo. L'elaborazione dei dati, tramite software e algoritmi, correla le modificazioni cromatiche, misurate, con la frequenza cardiaca. La validità del metodo è avvalorata da uno studio pilota pubblicato sulla rivista Heart Rhythm (anno 2014), con la convinzione che la nuova tecnologia sia ancora migliorabile mediante l'uso di lenti ancora più sensibili. Alla base di questo sistema esiste l'evidenza di come la fibrillazione atriale crei alterazioni a livello del microcircolo, rilevabili, appunto, attraverso modificazioni del colore della pelle, impercettibili ad occhio nudo.

Come si accennava, la F.A. è tra le forme più diffuse di aritmia cardiaca. Colpisce circa i 2% della popolazione generale e la sua prevalenza aumenta con l'aumentare dell'età. Nel normale ritmo cardiaco, l'impulso elettrico, generato dal nodo del seno, promuove la contrazione del muscolo cardiaco, con conseguente "pompaggio" del sangue in tutti i distretti corporei. In caso di fibrillazione atriale gli impulsi elettrici che generano la contrazione degli atrii si attivano in mondo totalmente caotico, dando origine a multipli e disorganizzati fronti d'onda, con conseguenti contrazioni miocardiche disorganizzate e frammentarie, dimostrandosi assolutamente inefficaci da un punto di vista emodinamico; si riduce, cioè, la funzione di pompa, insita nelle caratteristiche del muscolo cardiaco.

Essendo la F.A. una malattia ad andamento progressivo, a lungo andare può diventare pericolosa, sia per il rischio trombo-embolico, sia per i danni a carico del sistema cardio-cerebro-vascolare. Lo studio di cui ci si sta occupando rappresenta un'opportunità importante, in questa fase appannaggio esclusivo dei medici estetici, per una diagnosi precoce.

Confrontando la sensibilità di questa tecnologia con il convenzionale ECG-dinamico (es. Holter), è emerso che la fotocamera "scova" la fibrillazione atriale con un margine di errore non dissimile dall'elettrocardiogramma dinamico. Ma come fa un dispositivo elettronico a rilevare i cambiamenti cromatici del volto? La risposta la si trova nella capacità dei sensori della fotocamera digitale di registrare tre colori: rosso, verde, blu. Nelle pratiche dermatologiche e nella ricerca clinica, le informazioni visive risultano essere di primaria importanza nell'ambito di una accurata diagnosi e di una precisa classificazione delle manifestazioni cutanee. L'ispezione "visiva" è, per forza di cose, soggettiva, non lineare e, solo nella migliore delle ipotesi, semi-quantitativa. Nonostante la raffinata capacità dell'occhio umano di distinguere i colori, non siamo in grado, senza l'aiuto di mezzi strumentali, di quantificare con precisione la nostra percezione del colore. Vi è la necessità, pertanto, di ricorrere ad una misura oggettiva, quantitativa e non invasiva, al fine di poter valutare la composizione e la pigmentazione della cute. Le metodiche di imaging includono:

- una normale acquisizione di immagini a colori (film o immagini digitali) che sono comunemente formate da immagini filtrate a banda larga sul rosso, sul verde e sul blu;

- l'imaging spettrale, ossia l'acquisizione di una moltitudine di immagini filtrate in banda stretta, quindi analizzate in modo simile ai metodi spettroscopici.

La spettroscopia è lo studio dell'interazione tra le radiazioni elettromagnetiche e la materia. Tramite questa tecnica, quindi, si ha la possibilità di quantizzare la concentrazione di molecole che assorbono la luce. È infatti noto come la materia, per le sue caratteristiche chimico-fisiche, risponda in maniera assai diversa rispetto alle varie lunghezze d'onda che formano lo spettro; la spettrometria è la misura di questa interazione.

Nel campo della medicina estetica e della dermatologia i parametri che più interessano riguardano: l'emoglobina ossigenata (non legata) e la melanina.

Nello specifico dell'argomento trattato, si rammenta che l'emoglobina è una metalloproteina, presente nei globuli rossi, che assorbe di più nello spettro del verde della luce. È proprio questo cambiamento che viene rilevato dai sensori della videocamera digitale e il viso rappresenta, sia per lo spessore della cute sia per la ricca vascolarizzazione, il distretto cutaneo più idoneo alla scansione. Lo studio, ancora in fase di arruolamento dei pazienti, ha dimostrato che detta tecnologia è affidabile e potenzialmente migliorabile ma, soprattutto, dimostra che questa metodica diagnostica dà la possibilità al medico estetico di approfondire ed andare oltre il benessere estetico.

Luigi Pasquino M.D.

Specialista in Medicina Aeronautica e Spaziale  - Cardiologo -  Medico Estetico

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